서식1		참여업체 신청서 및 정보 동의서

(앞면)

「2026년 영천시 신중년 고용지원사업」신청서
업체 정보	신청분야		□ 중소기업 □ 소상공인 ※ 해당하는 곳에 체크
	업 체 명								사업자등록번호
									(법인등록번호)
	주 소										설립일
	업 종								주생산품(주취급품)
	상시 고용자수 (고용보험 가입자수)		(대표자제외) 명						연 락 처
									팩스번호
	24년 매출액		원						25년 매출액				원
업 무 담당자	구 분		성 명		직위		사무실			휴대폰				E-mail
	대표이사				대표									＠
	실무전담자													＠
채용 인력	순번	이름		생년월일		입사일		고용형태 (근무시간)				담당직무			월급여
	1
	2
당사는 신중년 고용지원사업에 참여하기 위해 신청서를 제출합니다. < 첨부서류 > 1. 사업 신청서 외【서식1~6】 각 1부 2. 중소기업 또는 소상공인 해당 확인서 1부 3. 사업자등록증 사본(법인은 법인등기부등본, 법인인감증명서 포함) 1부 4. 참여 근로자 주민등록등본(외국인은 등록증 사본) 1부 5. 4대 사회보험 사업장 가입내역 확인서(신청일 기준) 1부 6. 4대 사회보험 사업장 가입자 명부(신청일 기준) 1부 7. 4대 사회보험료 완납증명서(신청일 기준) 1부 8. 1년간 고용보험 사업장 자격취득자 명부(채용일 기준) 1부 9. 지방세 납세증명서(신청일 기준) 1부 10. 최근 2년간 표준재무제표 1부 11. 가족관계증명서(대표자) 1부 2026년 월 일 업 체 명 : 대 표 자 : (인) 영천상공회의소 회장 귀하

(뒷면)

업체 정보 수집･이용･제공 동의서(사업자)
업체명	대표자	동의 여부	대표 직인
		□ 동의 / □ 거부
본인은 영천시 “신중년 고용지원사업”과 관련하여, 아래와 같이 업체 및 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 - “신중년 고용지원사업”과 관련하여 업체 선정 및 지원에 따른 평가 관련서류 확인을 위해 최소 정보를 수집하는 데 활용 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 - 업체명, 사업자등록번호(법인등록번호 포함), 주소, 대표자(실무전담자 포함)의 인적사항, 채용자료 등 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 - 본 동의서가 작성된 때로부터 영천시의 평가관련 서류 및 지원사업이 완료될 때까지 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 - 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음 - 거부에 따른 불이익 : 지원 관련 제반 사항에 불이익이 있을 수 있음 2026년 월 일 영천상공회의소 회장 귀하

서식2		직접일자리사업 표준 신청서 및 개인정보 동의서

신중년 고용지원사업 참여 신청서

(앞면)

접수번호									(신청일자 : 2026. . .)
성 명									주민등록번호				-
주 소									연락전화번호				핸드폰 번호 기재시 선택기입
이메일주소									수신동의여부				동의( ) 비동의( )
핸드폰번호									수신동의여부				동의( ) 비동의( )
타 일자리사업 참여자의 SMS 수신 동의 여부 * 일모아시스템의 다른 일자리사업에서 신청자 부족으로 참여자 선발이 어려운 경우 귀하의 연락처로 참여제의 문자 발송													동의( ) 비동의( )
이력사항	세대주 여부			① 해당 ② 해당없음					세대원수(세대주, 동거인제외)							명
	취 업 여 부			① 취업 ② 실업 ③ 취업경험 없음					이전 직업			회사원, 제조업, 자영업, 서비스업, 공무원, 학생, 농어업, 일용직, 주부, 무직, 기타
	실 업 기 간			20 . . ∼ 20 . .
	주요 경력			직장명				담당업무						재직기간
														~
														~
자격증 또는 관련 교육 이수 여부			자격증/교육 명								취득 / 수료 시점
정부재정지원 일자리사업 참여 여부			참여사업명		①					②				③
			참여기간		20 . . .∼20 . .					20 . . .∼20 . .				20 . . .∼20 . .
구직등록여부			등록 ( ), 미등록 ( )				사업참여 종료 후 구직지원 프로그램 참여 희망 여부

□ 본 신청서는 신중년 고용지원사업 참여자 선정을 위한 기초 자료로서 참여자의 본인, 배우자, 관계인의 재산 및 소득 심사 자료로 활용됩니다.

□ 「개인정보보호법」제15조 및 제17조 내지 제18조 및 제24조에 따라 “개인정보 수집․이용․조회․제공 동의서”를 작성하여 주시기 바랍니다.(뒷면)

※ 귀하는 개인정보제공에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 불이익
(신중년 고용지원사업 참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려드립니다.

2026년   월    일    신청인  성명 :            (날인/서명)

(뒷면)

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

□ 개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함)

□ 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유‧이용기간

구분	개인정보	보유 ∙ 이용기간
필수항목	(본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 연락가능한 전화번호, 사업자등록번호(고유번호 포함)	동의일로부터 10년
	(가구원) 성명, 주민등록번호	참여자 선정종료시
선택항목	(본인 및 가구원) 재산, (본인) 기초생활수급자여부, 차상위계층여부, 한부모가정여부 등 각 사업기관이 수집하는 개인정보를 추가하여 기재	참여자 선정종료시
취업취약 계층항목	(본인) 북한이탈주민여부, 여성가장여부, 위기청소년가족여부, 결혼이민여성여부, 장기실업자여부, 장애인여부, 저소득층 가구 해당여부	동의일로부터 10년
	(본인 및 가구원) 건강보험료 부과액	참여자 선정종료시

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청 및 구직지원 서비스 제공과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다.

□  개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체,
한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청

□ 개인정보를 제공받는 자의 이용 · 제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 주민등록 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원 등 구직지원 서비스 제공

□ 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층 유형정보
(가구원) 주민등록번호, 참여자 정보

□ 제공받는 자의 개인정보의 보유‧이용기간: 제공일로부터 6개월 (피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제15조부터 제15조의5 및 동법 시행령 제43조의2 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」 제24조에 따라 동의를 구합니다.

□ 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

□ 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

□ 고유식별정보의 보유∙이용기간 : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 불이익(참여자 선정 제한 등)이 있을 수 있음을 알려 드립니다. (만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

※ 신청자 및 가구원 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의
		□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2026년     월      일

영천상공회의소 회장 귀하

서식3		지원대상 여부 확인서

참여업체 확인서

상기 사업장은 「신중년 고용지원사업」 시행 지침에 따른 아래의 제외대상 참여업체에 해당되지 않음을 확인하며, 만약 기재 내용이 사실과 다를 경우 지원금 반환 등의 조치를 감수할 것을 확인합니다.

확 인 사 항	해당 여부
① 근로자 파견 및 공급업체 등 지원제외 업종	여 , 부
② 자본잠식 등 사업유지가 어려울 것으로 판단되거나 부당한 업무지시, 폭언 등으로 근로자의 퇴사가 반복적으로 발생하는 사업장	여 , 부
③ 법정 사회보험 미가입 및 보험료 연체중인 사업장	여 , 부
④ 상습 임금체불 사업장	여 , 부
⑤ 기존 근로자의 초임 급여보다 낮게 책정하여 근로계약 체결한 사업장	여 , 부
⑥ ‘26. 1. 1. 이전 채용되었거나, 현 채용일 기준 1년 이내 근무했었던 자를 채용하는 경우	여 , 부
⑦ 직접일자리 합동지침에 따라 직접일자리사업 중복지원에 해당 하는 자 또는 타 재정지원 사업에 중복 참여한 자 채용	여 , 부
⑧ 사업주의 배우자, 4촌 이내의 혈족 및 인척관계에 있는 자 채용	여 , 부
⑨ 본인 명의 통장으로 급여 수령이 불가능한 자 채용	여 , 부
⑩ 다른 직업을 가지고 있는 자(사업자등록 사실이 있는 자) 채용	여 , 부
⑪ 병역특례자 채용	여 , 부
⑫ 대한민국 국적을 보유하지 않은 외국인 채용 (고용보험법 적용 대상자 제외)	여 , 부

위와 같이 「2026년 영천시 신중년 고용지원사업」을 신청하며

기재내용이 사실임을 서약합니다.

2026년    월    일

(업체명)               (대표)        직인

영천상공회의소 회장 귀하

서식4		사업 참여자 서약서

『2026 영천시 신중년 고용지원사업』참여자 서약서

『2026년 영천시 신중년 고용지원사업□에 참여 신청한 업체(사업주) 및 참여 근로자는 아래의 사항을 반드시 숙지하고 준수해야 함.

1. 승인업체는 근로기준법 및 근로계약서 상 명시된 사항을 이행하여 근로자의 근태관리 등 고용유지와 지원금 신청에 협조한다.

2. 본 사업 지원기간 중 발생하는 근로관계 등에 대한 문제는 업체와 근로자간 협의하며, 영천시(운영기관 포함)에 조정을 요구할 수 없다.

3. 승인업체는 참여 근로자에게 □신중년 고용지원사업□ 참여대상자임을 고지하고 개인정보 수집·이용 및 지급 동의서 작성을 안내하여야 한다.

4. 승인업체는 참여근로자의 참여 제외사유인 직접일자리 사업 중복 참여      여부 및 타 재정지원사업 중복 참여 여부를 확인하여야 한다.

5. 지원금 지급은 제출서류 검토와 적격여부 조회를 거쳐 최종 결정되므로 결격사유 확인 시 지원금이 미지급될 수 있다.

6. 지원금 지급 후에라도 환수사항 발생(사후확인 포함)시 귀책사유에 따라       사업주는 기 지급받은 『신중년 고용지원사업』 지원금을 즉시 반환해야 한다.

7. 영천시(운영기관 포함)는 참여업체에 사업 운영지침에 근거한 자료제출 요구 또는 현장지도·점검(불시 포함)을 실시할 수 있고, 참여업체는 이에 성실히 협조하여야 한다.

위 사항과 사업공고 내용을 읽고 충분히 이해하였으며, 본 사업의

원활한 추진을 위해 적극 협조할 것을 서약합니다.

2026년    월    일

서약인① : 업체명                대표자 성명              (서명 또는 인)

서약인② : 직  책                근로자 성명              ( 자필서명 )

서약인③ : 직  책                근로자 성명              ( 자필서명 )

영천상공회의소 회장 귀하

서식5		표준근로계약서

표준근로계약서

(이하 “사업주”라 함)과(와)            (이하 “근로자”라 함)은

다음과 같이 근로계약을 체결한다.

1. 근로계약기간 :     년   월   일부터

2. 근 무 장 소 :

3. 업무의 내용 :

4. 소정근로시간 :    시   분부터    시   분까지 (휴게시간 :  시  분~  시   분)

5. 근무일/휴일 : 매주   일(또는 매일단위)근무, 주휴일 매주   요일

6. 임  금

- 월(일, 시간)급 :                    원

- 상여금 : 있음 (    )                           원,  없음 (     )

- 기타급여(주휴수당 등 제수당) : 있음 (    ),   없음 (    )

·                          원,                                 원

·                          원,                                 원

- 임금지급일 : 매월(매주 또는 매일)       일(휴일의 경우는 전일 지급)

- 지급방법 : 근로자 명의 예금통장에 입금

7. 연차유급휴가

- 연차유급휴가는 근로기준법에서 정하는 바에 따라 부여함

8. 사회보험 적용여부(해당란에 체크)

□ 고용보험  □ 산재보험  □ 국민연금  □ 건강보험

9. 근로계약서 교부

- 사업주는 근로계약을 체결함과 동시에 본 계약서를 사본하여 근로자의 교부요구와 관계없이 근로자에게 교부함(근로기준법 제17조 이행)

10. 근로계약, 취업규칙 등의 성실한 이행의무

- 사업주와 근로자는 각자가 근로계약, 취업규칙, 단체협약을 지키고 성실하게 이행하여야 함

11. 기  타

- 이 계약에 정함이 없는 사항은 근로기준법령에 의함

년      월      일

(사업주) 사업체명 :                                     (전화 :                )
주    소 :
대 표 자 :                                                     (서명)

(근로자) 주    소 :
연 락 처 :
성    명 :                                                     (서명)

서식6		청렴이행서약서

2026년 신중년 고용지원사업 청렴이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 영천시로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계 법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 영천시에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 영천시의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방보조금법 제37조부터 제40조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙 제37조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금에 처한다. 1. 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받거나 지급받은 자 또는 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부하거나 지급한 자 2. 제28조의4제2항제1호를 위반한 자 제38조(벌칙) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제13조를 위반하여 지방보조금을 다른 용도에 사용한 자 2. 제21조제3항을 위반하여 지방자치단체의 장의 승인 없이 중요재산에 대하여 금지된 행위를 한 자 3. 제28조의4제2항제2호부터 제4호까지 중 어느 하나를 위반한 자 제39조(벌칙) ① 제14조 또는 제15조를 위반한 자는 2년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다. ② 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 1년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. 1. 제16조제3항을 위반하여 관련된 자료를 보관하지 아니한 자 2. 제16조제5항에 따른 정지명령을 위반한 자 3. 제17조 또는 제29조제1항을 위반하여 거짓 보고를 한 자 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정 제40조(양벌규정) 법인의 대표자나 법인 또는 개인의 대리인ㆍ사용인, 그 밖의 종업원이 그 법인 또는 개인의 업무에 관하여 제37조부터 제39조까지의 어느 하나에 해당하는 위반행위를 하면 그 행위자를 벌하는 외에 그 법인 또는 개인에게도 해당 조문의 벌금형을 과(科)한다. 다만, 법인 또는 개인이 그 위반행위를 방지하기 위하여 해당 업무에 관하여 상당한 주의와 감독을 게을리하지 아니한 경우에는 그러하지 아니하다.

2026.   .   .

□□       대표                  (서명)

지방보조금  책임관리자  직책             성명              (서명)

지방보조금  실무책임자  직책             성명              (서명)

서식7		인건비 지원금 신청서

신 청 인
업 체 명			사업자등록번호
대 표 자			연 락 처
주 소
지 원 금 신 청 액		일금 원 ※ 중소기업 및 소상공인 : 임금의 최소 40% 이상 부담 필수
지급은행명 (계좌번호)		( )은행 계좌번호 : 예금주 : ( )
고 용 유 지 현 황
근 로 자			연락처
근로기간		년 월 일 ~ 년 월 일 ※ 4대 보험 취득일 기준 기입
고용유지 확 인		당사는 신규 채용 근로자의 고용 유지 사실을 확약하며, 부정수급 내용이 확인될 경우 지원금 환수 등 이에 따른 불이익에 대한 책임은 당사에 있음을 확인합니다. □ 예 □ 아니오
위와 같이 「2026년 영천시 신중년 고용지원사업」 인건비 지원금 지급을 신청합니다. 2026년 월 일 신청인(대표) : (서명 또는 인) 영천상공회의소 회장 귀하
첨부 서류	1. 출근부 1부 【서식8】 2. 급여명세서 및 급여 지급 확인 가능 서류(급여이체내역 등) 각 1부 3. 고용보험 사업장 자격취득자 명부 1부 (인건비 지원 해당 월별 발급분, 해당 기간동안 사업참여 근로자 근무 확인용) 4. 4대 사회보험료 완납증명서 1부 (신청일 기준 7일이내 발급분) 5. 참여근로자 주민등록 등본(마지막 신청월말 기준) 1부 6. 업체(대표) 통장사본 1부 7. 지방세 납세증명서 1부

서식8		출 근 부

※주휴수당을 지급할 경우 출근부에 주휴일도 작성

※근로시간 중 휴게시간을 임금 반영하지 않을 경우 출근부 근무시간에 휴게시간 가감 후 작성

날짜	요일	출근시각	퇴근시각	(실)근무시간	서명	비고
	월					주휴일 표시
	화					유급휴일 표시
	수
	목
	금
	토
	일
	월
	화
	수
	목
	금
	토
	일
	월
	화
	수
	목
	금
	토
	일
	월
	화
	수
	목
	금
	토
	일

참고용		사업신청 제출자료 체크리스트

제출자료 목록 및 유의사항(순서별 편철)	확인
1. 사업참여 신청서 외 【서식1~6】
2. 중소기업 또는 소상공인 해당 확인서 1부 ※ 발급처 : 중소기업현황정보시스템(sminfo.mss.go.kr) 등
3. 사업자등록증 사본 1부 - 법인은 법인등기부등본, 법인인감증명서 추가 제출
4. 근로자 주민등록등본(주민번호 전부표시) ※ 신청일 기준 7일 이내 - 해당근로자의 일자리 지원사업 중복 참여 여부 등 확인용 - 거주지(영천), 나이 확인
5. 4대 사회보험 사업장 가입내역 확인서 1부 ※ 온라인 발급 : 4대 사회보험 정보연계센터(www.4insure.or.kr) ※ 현장 발급 : 근로복지공단
6. 4대 사회보험 사업장 가입자 명부 1부 ※ 온라인 발급 : 4대 사회보험 정보연계센터(www.4insure.or.kr) ※ 현장 발급 : 근로복지공단
7. 4대 사회보험료 완납증명서 1부 ※ 온라인 발급: 사회보험 통합징수 포털(si4n.nhis.or.kr) ※ 현장 발급: 국민건강보험공단
8. 채용일 기준 1년 간 고용보험사업장 자격취득자 명부 1부 ※ 근로복지공단 고용산재보험토탈서비스(total.comwel.or.kr) 발급
9. 지방세 납세증명서 1부 ※ 발급처 : 정부24(인터넷 발급, plus.gov.kr), 주민센터(현장발급) ※ 세외수입 체납여부는 수행기관 및 영천시에서 자체 확인
10. 최근 2년간 표준재무제표(미발급시 부가세과세표준증명원) 1부 ※ 발급처 : 국세청홈택스(세무대리업체에 요청가능)(www.hometax.go.kr)
11. 가족관계증명서(대표자) 1부 - 참여근로자와 업체 대표자가 혈족 및 인척 관계 등 특수관계에 있는지 여부 확인